ASSOCIATION 
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 CONSERVATOIRE DE SENS
;

Demande de dossier d'inscription

Elève Nom :
Prénom :
Date de naissance (par exemple 27/03/1953) : / /
Adresse :
Code Postal :     Ville :
Téléphone du domicile :     Téléphone portable de l'élève :

Pour les élèves scolarisés :

Etablissement fréquenté :     Ville :
Classe :
Famille
(pour les élèves encore mineurs)
Responsable légal :
Informations sur le père Nom du père:
Prénom du père:
Adresse (si différente de l'élève) :
Code Postal :     Ville :
Téléphone du domicile (si différent de l'élève) :     Téléphone portable du père :
Téléphone travail du père :
E-mail :
Informations sur la mère Nom de la mère:
Prénom de la mère:
Adresse (si différente de l'élève) :
Code Postal :     Ville :
Téléphone du domicile (si différent de l'élève) :     Téléphone portable de la mère :
Téléphone travail de la mère :
E-mail :
Informations sur le responsable légal
(Ne remplir que si différent du père ou de la mère)
Nom du tuteur:
Prénom du tuteur:
Adresse (si différente de l'élève) :
Code Postal :     Ville :
Téléphone du domicile (si différent de l'élève) :     Téléphone portable du tuteur :
Téléphone travail du tuteur :
E-mail :
Les courriers devront àªtre envoyés :
Autre personne à  prévenir en cas d'urgence Nom :       Prénom :       Téléphone :
Formations prévues
Musique
Formation musicale (Choisir une de ces formations obligatoirement, selon votre à¢ge et niveau, en cas d'inscription à  une formation d'instrument)





Premier cycle : Deuxième cycle :
Instruments

Bois

               

Cordes

                   

Cuivres

       

Claviers

           

Ensemble

           

Voix

       

Autre

       Préciser l'instrument ci-contre :
Danse        
       

Dans le cadre de ces activités, l'élève (et son représentant légal) autorise le Conservatoire à  utiliser gratuitement son image
et les pièces jouées ou dansées (photos, vidéos ou bandes audios) par l'élève dans le cadre
de l'enseignement, de manifestations publiques ou internes du Conservatoire, à des fins de communication ou
de publicité du Conservatoire sur quelque suppport que ce soit.

Règlement intérieur

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© Association Conservatoire de Sens
Auteurs : M.Beau - L.Bérénice -- Mai 2012